FRAGEBOGEN ZU DEN AUSWIRKUNGEN DES ERDBEBENS 
                 VOM ............   IM RAUM .............. 

Alle Wahrnehmungen zu diesem Erdbeben sind wichtig und sollen 
erfaßt und ausgewertet werden.
Bitte helfen Sie uns dabei, indem Sie diesen Fragebogen
unvoreingenommen und vollständig ausfüllen und ihn zurücksenden.


1. Haben Sie das oben genannte Ereignis verspürt?
    (Es ist sinnvoll, zum weiteren auch dann Stellung zu nehmen,
    wenn Sie nichts gespürt haben!)       nein...        ja...  

   Wann genau? Uhrzeit (Stunde und Minute)   h .....   min ..... 

   Wo genau befanden Sie sich?       
      in einem Gebäude...     im Freien...      im Auto...      
      wo sonst?................... 

Adresse Ihres Aufenthaltsortes während der Beobachtung 
(evtl. mit Postleitzahl):
................................................................
................................................................
 
         
Anzahl der Stockwerke des Gebäudes: .......    
Stockwerk Ihres Aufenthalts während der Beobachtung: .......  

    Bauart des Gebäudes    
        Fachwerk...  Ziegel...  Plattenbau...  Natursteine...  Beton...    
        andere? .............. 

   Lage Ihres Aufenthaltsortes während der Beobachtung    
        Ebene...  Hang...  Berg...  Tal...  Ufer...  

   Untergrundbeschaffenheit, falls Ihnen bekannt    
          Sandboden...  Lehm/Ton...  Fels...  aufgeschütteter Boden...    
          Sumpf...      andere? .........................  

   Ihre momentane persönliche Situation während des Ereignisses    
          stehend...   sitzend...    liegend...     
          schlafend und auf Grund der Auswirkungen erwacht...     
          andere? ..............
  

  
2. Was verspürten Sie? Können Sie die entsprechende Dauer 
   (in Sekunden)  schätzen?  
         Auf- und Abwärtsbewegung  ...         .....sek      
         Zittern                   ...         .....sek
         ruckartige, kurze Bewegung...         .....sek      
         langsames Schwanken       ...         .....sek  
         Geräusche (wann? welche?) ....................     .....sek
         etwas anderes? ...............................     .....sek

  
 Falls mehreres gleichzeitig oder nacheinander gespürt wurde,
 bitte beschreiben:
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................

  
3. Welche Wirkungen rief das Ereignis hervor?
     a) in und an Gebäuden/technischen Anlagen
          wo? ................................................................
          Art/Zweck des Gebäudes bzw. der Anlage: ............................

   vorübergehende:
         Zittern/Pendeln frei hängender     ...  oder stehender Gegenstände...
         Klappern/Pendeln von Fenstern      ...  und Türen                 ...
         Knistern von Dielen und Wänden     ...  Auf- und Zuschlagen       ...
         Zittern von Möbelstücken           ...  Krachen im Gebälk         ...
         Klirren von Geschirr und Fenstern  ...  Schwanken von Möbelstücken...
         ungewöhnliches Verhalten von Tieren...
         ...................................................................
       

   bleibende:
         Verschieben / Umfallen / Herabfallen kleiner Gegenstände 
   in/aus Regalen und ähnliches...      
         Verrutschen von Wandbildern      ...   Stehenbleiben von Uhren   ... 
         Überschwappen freier Wassermengen...   Verrücken von Möbelstücken...   


   Schäden:
         nicht bekannt geworden      ...        Abfallen von Dachziegeln  ... 
         feine Risse im Verputz      ...        Umstürzen von Möbelstücken...
         Risse in Mauern und Fußböden...        an Schornsteinen          ...
         an unterirdischen Ver- und Entsorgungsanlagen... 
         Abbröckeln von Verputz      ...        Einsturz von Gebäudeteilen...
       

          b) in der Natur 
          Bodenrisse...   Senkungen...   Erdrutsche...    Felsstürze... 
          Veränderungen an Gewässern, Brunnen, Stauseen (z.B. Wasserstand, 
          Trübungen, Wellen)...
          wo genau? .......................................................  
 


4. Verspürten Sie Nachstöße?    nein...      ja...
          wann? ..................................................
          wie stark? .............................................
          ........................................................

Falls Sie bei dem Ereignis erschrocken sind, beschreiben Sie bitte kurz 
Ihre Empfindungen:             
............................................................................
............................................................................


    Haben Sie auf Grund von Befürchtungen das Gebäude verlassen,
    in dem Sie sich vor dem Ereignis aufgehalten hatten?    nein...   ja... 
          welchen? ........................................................


    Haben andere Personen in Ihrer Umgebung das Ereignis ebenfalls
    wahrgenommen? 
          einzelne... wenige (ca.5%)... viele (ca.50%)... die meisten... 


    Hatten Sie schon vorher persönliche Erfahrungen mit Erdbeben bzw.
    Gebirgsschlägen?         
    nein  ?      ja  ?     welche? ......................................
    .....................................................................


Schildern Sie ggf. weitere Einzelheiten, außergewöhnliche Vorkommnisse,
Veränderungen und Schäden, die mit dem Ereignis im Zusammenhang stehen 
könnten:            
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Ihre Kontaktadresse mit Telefonnummer:
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Email:  Thomas.Burghardt@uni-jena.de